介護保険関係申請書一覧
介護保険関係各種申請書類等一覧
| 申請書 | 様式 | 記入例 | 押印 | ||
| Excel又はWord | ＰＤＦ | ||||
| 1 |
介護保険（要介護・要支援）認定 申請書 |
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不要 |
| 2 |
介護保険被保険者証・負担割合証等 再交付申請書 |
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不要 | |
| 3 |
介護保険要介護認定調査結果及び 主治医意見書等情報開示請求書 |
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不要 |
| 4 | 介護認定取り下げ | |
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不要 | |
| 5 | 主治医変更届 | |
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不要 |
| 6 |
認定結果受領申請書 |
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不要 | |
| 7 |
令和６年度用 介護保険負担限度額認定申請書 |
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委任する 場合必要 |
| 8 |
土佐清水市介護保険利用者負担額 助成認定申請書 |
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委任する 場合必要 |
| 9 | 委任状（市助成） | |
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必要 | |
| 10 |
土佐清水市介護保険利用者負担額 助成金請求書（受領委任） |
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必要 | |
| 11 |
土佐清水市介護保険利用者負担額 助成金請求明細書 |
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不要 | |
| 12 |
居宅サービス計画作成依頼（変更） 届出書 |
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不要 |
| 13 |
介護予防サービス計画作成依頼 （変更）届出書 |
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不要 |
| 14 | 介護給付費過誤申立書（通常） | |
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不要 | |
| 15 | 介護給付費過誤申立書（同月） | |
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不要 | |
| 16 |
軽度者に対する福祉用具貸与の 例外給付確認依頼申請書 |
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不要 | |
| 17 | 主治医所見聴取記録 | |
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不要 | |
| 18 |
介護保険住所地特例 適用・変更・終了届 （個人用） |
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不要 |
| 19 |
介護保険住所地特例 入所・退所連絡票 （事業所用） |
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不要 |
| 20 | 送付先変更届出書 | |
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不要 | |
このページに関するお問い合わせ
- 担当:土佐清水市 健康推進課 介護保険係