子宮頸がん予防ワクチンに係る任意接種の償還払いについて

子宮頸がん予防ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した方で、既に自費で接種を受けた方に対して接種費用の償還払いを実施します。

対象者

下記のすべてに該当する方

1.令和4月4月1日に土佐清水市に住民票がある方
2.平成9年4月2日～平成17年4月1日生まれの女子
3.16歳となる日の属する年度の末日までに当該予防接種を定期接種として3回の接種を完了していない
4.接種日が、17歳となる日の属する年度の初日から令和4年3月31日までに日本国内の医療機関で任意接種を自費で受けた
5.使用したワクチンはサーバリックス（2価ワクチン）または、ガーダシル（4価ワクチン）である
6.償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない

＊申請は令和4年4月1日に住民票がある市町村となっていますので、対象となる方は各市町村へ問い合わせをしてください。

申請期間

令和7年3月31日まで

償還額

実費(最大3回接種分まで）に相当する額
＊費用の確認ができない場合、市が定める金額を上限とする。

申請方法

土佐清水市が定める申請書に必要事項を記入し、書類を添付して窓口に提出してください。

必要書類
〇申請書
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号）

〇接種記録が確認できるもの
母子健康手帳、予防接種済証、接種済みの記載がある予診票等
証明する書類がない場合、ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）の提出でも上記書類等に代えることができます。
＊任意接種の場合は土佐清水市に接種履歴がありませんので、接種した医療機関にお問い合わせし、接種記録が確認できる場合は医療機関で記入していただいてください。（別途、証明書発行に文書料が必要となる場合がありますが、償還払いの対象外です。）
＊接種を証明できるものがない場合は申請ができませんので、ご了承ください。

〇接種費用の支払を証明するもの
領収書、明細書、支払い証明書等（書類がない場合は、ご相談ください。）

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書 (PDF 165KB)
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 (PDF 69.4KB)