第三者行為Ｑ＆Ａ

1.なぜ、届出が必要なの？

保険証を使って治療を受けると、かかった医療費のうち、窓口でお支払いいただく一部負担金以外は医療機関から国民健康保険に請求がきます。第三者の行為による傷病の治療費は、被害者に過失がない限り加害者が全額負担することが原則ですので、国民健康保険が立て替えた治療費を加害者へ請求するために届出が必要になります。

次の行為に該当するときは、必ず届出をしてください。
・交通事故（自損事故を含む）
・暴力行為（けんか）
・他人の飼い犬に咬まれた
・自殺未遂・自傷行為（保険給付を受けるためには届出が必要です）

2.ケガをしたのに保険証が使えないことって、あるの？

酒酔い運転や無免許運転、故意に負傷したときなど、ケガの原因によっては保険証が使えない場合があります。
※医療機関の診療報酬明細書にはケガの原因までは記載されません。傷病名から判断し、医療機関にケガの原因を確認させていただくことがありますので、ご協力をお願いします。

3.病院の窓口で「保険証が使えるか市役所に確認してください」って言われたけど、どうして？

第三者の行為による傷病の治療に保険証を使用するときは、保険者へ届け出ることが義務づけられています。傷病の原因によっては使用できない場合があり、医療機関ではその判断はできませんので、必ず届出をお願いします。

4.保険会社に全部任せているのに、届出って必要なの？

保険会社が代理で届出をすることもできますが、第三者行為に関する届出も代行してもらえるかどうか確認をお願いします。

5.相手のいない事故（自損事故）だけど・・・

自損事故の場合でも、保険給付を受けるためには届出をしてください。
※医療機関の診療報酬明細書にはケガの原因までは記載されません。また、個人情報ですので、医療機関への問い合わせも難しくなります。自損事故の場合であっても、本人の過失・事故の原因によっては国民健康保険が使えないこともありますので、必ず届出をしてください。

6.その場で話し合って別れたから、相手の名前などはわからないけど・・・

示談成立とみなし、国民健康保険で治療を受けることはできません。安易に「大丈夫」と言わず、今後治療を要する事態になることを想定して、必ず相手の氏名・住所・連絡先・保険会社（任意保険等）などを確認しましょう。
※届出により、国民健康保険の使用を認める場合がありますので、必ずご連絡ください。

7.仕事中のケガは、保険証が使えないの？

仕事中のケガは、労働災害保険（労災）の対象になるので、国民健康保険で治療を受けることはできません。
ただし、自営業または仕事中のケガであっても、労災の対象にならない場合があります。その際は、届出をしていただくことによって、国民健康保険で治療を受けることができます。

8.示談後も痛みが続くので病院に行きたいが、保険証は使っていいの？

今後の治療費を含む示談を結んだ場合、国民健康保険で治療を受けることはできません。
※示談金には窓口で支払う分と国民健康保険で立て替える分が含まれています。示談後に国民健康保険を使って治療を受けた場合は、国民健康保険で立て替える分を二重に取得したことになりますので返還していただきます。

注意

示談成立前に国民健康保険が立て替えた医療費は相手方へ請求しますが、示談後に国民健康保険が立て替えた医療費は被保険者へ請求します。示談をする前に、必ず国民健康保険課に連絡をいただくとともに、完治していない場合には、示談書に「保険者負担分の医療費を加害者が保険者に賠償する」等のただし書きを入れるようにしてください。

9.自転車同士、自転車と歩行者のケガも届出が必要なの？

自転車同士、または自転車と歩行者の場合でも相手がある事故になりますので届出が必要です。その場で判断をせず、今後治療を要する事態になることを想定して、必ず相手の氏名・住所・連絡先・保険会社（加入していれば）などを確認しましょう。

10.なぜ保険証が使える（保険給付が受けられる）の？

保険給付が受けられることは、被害者および加害者の生活の困窮を救う手段です。しかし、あくまでも本来は加害者が負担すべきものですので、保険者が立て替えた分は後日加害者から返還してもらうことになります。

国民健康保険の医療費（保険給付割合分）は、皆さんにお支払いいただいている保険料から支払われています。医療費が増え続けると、国民健康保険制度を維持するために保険料の引き上げにつながりますので、加害者負担が原則の第三者の行為による傷病の治療に保険証を使うときは、必ず届出をお願いします。